卫生部


卫生部关于印发《人感染猪链球菌病诊疗方案》的通知



卫医发〔２００６〕４６１号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
人感染猪链球菌病是由猪链球菌感染人而引起的人畜共患疾病，对人类健康造成严重威胁。２００５年，四川省发生了人感染猪链球菌病疫情，导致３８人死亡。为了提高我国人感染猪链球菌病的诊疗水平，实现人感染猪链球菌病早期诊断、早期治疗，我部委托中华医学会组织编写了《人感染猪链球菌病诊疗方案》。现印发给你们，以指导各地人感染猪链球菌病医疗救治工作。



二○○六年十一月二十九日



附件
人感染猪链球菌病诊疗方案

人感染猪链球菌病是由猪链球菌（streptococcus suis）感染人而引起的人畜共患性疾病。从事猪的屠宰及加工等人员为高危人群，本病主要通过皮肤的伤口而感染。临床表现为发热、寒战、头痛、食欲下降等一般细菌感染症状，重症患者可合并中毒性休克综合征（toxic shock syndrome, TSS）和链球菌脑膜炎综合征（streptococcus meningitis syndrome, SMS）。
1968年丹麦学者首次报道了3例人感染猪链球菌导致脑膜炎并发败血症病例，1975年荷兰也出现了散发病例的报道。此后，中国香港、英国、加拿大、德国、法国、美国、澳大利亚、比利时、巴西、西班牙、日本、泰国、瑞典及中国内地陆续有人感染猪链球菌病的报道。截至2000年，全球已报道了200多例人感染猪链球菌病病例，报道病例较多的国家或地区普遍养殖业发达或有食用猪肉的习惯，病例呈高度散发态势。在我国，1998年江苏省报告了人感染猪链球菌病，发病25例，死亡14例；2005年6月至8月，四川省发生的人感染猪链球菌病爆发疫情，为国内外迄今为止见于报道的最大规模人感染猪链球菌病疫情，发病数204例，死亡38例。

【病原学】
猪链球菌属链球菌（streptococcus）科，革兰染色阳性，呈球形或卵圆形。链球菌科有30个以上的菌属，分类有数种方法，根据链球菌兰斯菲尔德（Lancefield）分类法，将猪链球菌分到了R、S、T群。近年根据细菌荚膜多糖抗原的差异，将猪链球菌分为35个血清型，即1～34型和1/2型，其中1/2型为同时含有1型和2型抗原的菌株。2型猪链球菌主要是R群，而1型猪链球菌主要是S群。
迄今为止，文献报道感染人的猪链球菌分别是2型、1型和14型，尤以2型为常见，也是最常被分离到的猪链球菌型别，其他两个型别仅有个案报道。
一、猪链球菌的理化特性
该菌无芽胞，有荚膜，在血平板上生长呈细小菌落，无色，半透明，直径0.5～1 mm，边缘整齐，凸起，光滑。根据溶血情况分类，猪链球菌在羊血平皿上表现为α溶血， 而在马血平皿上表现为β溶血。适宜的培养基为血培养瓶及血平皿，培养温度37 ℃、时间18～20小时。新分离的猪链球菌，形态较典型，链长可达20多个菌体；二代培养后细菌形态不典型,甚至变为革兰阴性球杆菌,不成链。因此在诊断、研究时，对刚分离到的细菌形态进行观察十分重要。猪链球菌对环境理化因素的抵抗力差，对常见消毒剂都敏感。
二、毒力因子
目前认为，较为重要的猪链球菌毒力因子主要有：
1．荚膜多糖（CPS）：是目前惟一被确认的，也是最为重要的毒力因子。
2．溶菌酶释放相关蛋白（muramidase-released protein, MRP）和细胞外蛋白因子（extracellular factor, EF）：除荚膜多糖外，这两种蛋白是最常用于评价猪链球菌毒力的指标。
3．猪链球菌溶血素（suilysin）：溶血素被认为是几种细菌的主要毒力因子，可能在猪链球菌侵入和裂解细胞的过程中发挥着重要作用。
4．44000蛋白、IgG结合蛋白及其他因素：44000蛋白为2型猪链球菌的胞壁蛋白，IgG结合蛋白属热休克蛋白，有报道认为也与毒力相关。菌毛(fimbriae)、黏附因子(adhesions)也是一些细菌常见的毒力因子。
三、MLST分析
对我国江苏和四川省人感染猪链球菌病爆发期间分离到的菌株，进行多位点序列分型（multilocus sequence typing ,MLST），证实均为序列7型（MLST 7型）。

【发病机制、病理改变与病理生理】
猪链球菌感染的主要传播途径是经伤口的直接接触感染。猪链球菌经皮肤或黏膜的伤口进入人体，进入血液循环后在血液中迅速生长和繁殖，即败血症，细菌随血液循环进入人体的各器官、组织，致多器官、组织发生病变。细菌并释放毒素，致机体发生严重的中毒反应，即毒血症。重症感染及细菌毒素的作用，致血管内皮损伤，以及血液处于高凝状态，并发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)，导致全身性微循环障碍，多器官功能衰竭。
人感染猪链球菌临床主要有两种严重表现形式，即SMS和 TSS。SMS的主要病理表现是化脓性脑膜炎，脑膜血管充血明显，并有大量中性粒细胞浸润，而其他脏器的病理改变轻微。
TSS的特征是败血症休克合并DIC，病理表现为全身多器官、组织实质细胞变性和坏死，以及不等量的中性粒细胞浸润，间质内血管明显充血、漏出性出血，毛细血管内微血栓（透明血栓）形成。主要受累器官的表现为：①皮肤、黏膜（胃肠道、呼吸道及泌尿生殖道）与浆膜出现瘀点和瘀斑；心、肝、肾、肾上腺、食管和肠道等脏器出血，血液不凝固，颜色鲜红；部分器官（肺、肾）毛细血管内有数量不等的微血栓（透明血栓）形成，后者呈PTAH染色阳性，支持为纤维蛋白性血栓。②肺充血、水肿，灶性和片状出血，以及毛细血管内微血栓形成。③急性脾炎。④肝脏轻度肿大，肝细胞点状、灶性或片状坏死。⑤肾脏充血、出血，肾小球毛细血管内数量不等的微血栓形成。⑥心肌纤维变性、点状坏死及炎细胞浸润，间质血管充血伴多灶性出血。⑦浆膜腔积液，如胸腔、心包腔和腹腔积液等。病变以肺、肾脏和心脏为甚，而脑和脑膜的病变不明显。⑧有的病例可见皮肤有伤口，常见于手臂与足等处。
重症猪链球菌感染者可合并DIC。病理表现为全身多器官、组织内毛细血管漏出性出血，血液不凝固，继而导致多器官功能衰竭和休克。
休克是强烈的致病因子作用于机体引起的全身危重病理过程，多种原因可致休克。重症人感染猪链球菌病患者发生休克应是多种原因所致，包括①某些炎性介质的作用引起静脉和毛细血管扩张，致血管总容积增加；②DIC致广泛性毛细血管漏出性出血使血容量减少；③心肌病变致心输出量减少等。
SMS患者，因脑脊髓膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，大量中性粒细胞、纤维蛋白及液体渗出导致脑脊液量增加，而引起颅内高压，患者可有头痛、喷射状呕吐以及病理征阳性等症状和体征。因颅神经受累，患者可有不同程度的听力障碍，甚至永久性耳聋。

【流行病学】
一、传染源
感染猪链球菌的病（死）猪是人感染猪链球菌病的主要源头。另有文献报道，一些病死的鹿、羊、鸡、鸭、马、猫、狗及反刍动物体内能分离到2型猪链球菌，但这些动物是否为传染源尚待进一步研究。
目前尚无证据表明人感染猪链球菌病能在人与人间传播。
二、传播途径
人感染猪链球菌主要因接触被猪链球菌感染的生猪和未加工的猪肉制品，经皮肤破损的伤口或眼结膜而感染。是否能通过呼吸道，借助气溶胶由病猪而感染人仍有待深入研究。
三、人群易感性
人群普遍易感。直接接触感染的病（死）猪或猪肉制品的人群为高危人群，有皮肤破损者极易发病。国外多数学者认为人感染猪链球菌病是人类一种重要的动物源性职业病。免疫功能缺陷的人群感染猪链球菌，往往病症较重。
四、流行特征
本病的流行特征还不完全清楚，人感染猪链球菌病常伴随猪群中链球菌病的爆发而高度散发，已报道的人感染猪链球菌病例常发生于夏季。猪间猪链球菌感染的扩散可能与高温潮湿的环境密切相关，因此高温潮湿也很可能是间接导致人感染猪链球菌病夏季发病增加的因素。人感染猪链球菌病与性别、年龄没有必然联系，但与职业有很大关系，从事猪的养殖或者是参与猪的屠宰、加工、配送、销售及烹调的人员均属高危人群，尤其是宰杀病（死）猪者危险性更大。

【临床表现】
潜伏期数小时～7天，一般为2～3天。潜伏期长短与感染病原体的毒力、数量以及机体免疫力等因素有关。一般来说，潜伏期越短，病情越重。
一、临床症状和体征
急性起病，轻重不一,表现多样。
1．感染中毒症状：高热、畏寒、寒战，伴头痛、头晕、全身不适、乏力等。
2．消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐，少数患者出现腹痛、腹泻。
3．皮疹：皮肤出现瘀点、瘀斑，部分病例可出现口唇疱疹。
4．休克：血压下降，末梢循环障碍。
5．中枢神经系统感染表现：脑膜刺激征阳性，重者可出现昏迷。
6．呼吸系统表现：部分严重患者继发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），出现呼吸衰竭表现。
7．听力、视力改变：听力下降，视力下降，且恢复较慢。
8．其他：少数患者可出现关节炎、化脓性咽炎、化脓性淋巴结炎等，严重患者还可出现肝脏、肾脏等重要脏器的功能损害。
二、临床分型
根据临床表现的不同，可以分为以下类型。
1．普通型：起病较急，发热、畏寒、头痛、头晕、全身不适、乏力，部分患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等表现，无休克、昏迷表现。
2．休克型： 在全身感染基础上出现血压下降，成人收缩压低于90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），脉压小于20 mmHg，伴有下列两项或两项以上：①肾功能不全；②凝血功能障碍，或弥散性血管内凝血；③肝功能不全；④急性呼吸窘迫综合征；⑤全身皮肤黏膜瘀点、瘀斑，或眼结膜充血；⑥软组织坏死，筋膜炎，肌炎，坏疽等。
3．脑膜炎型：发热、畏寒、全身不适、乏力、头痛、呕吐。重者出现昏迷。脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。
4．混合型：兼有休克型和脑膜炎型表现。

【实验室检查】
一、一般试验室检查
1．血常规：白细胞计数增高（重症患者发病早期可以降低或正常），中性粒细胞比例增高。严重患者血小板降低，继发DIC者血小板可以严重降低。
2．尿常规：蛋白（＋），部分患者酮体阳性。
3．生化检测：部分患者ALT 、AST、TBil增高，白蛋白降低；Cr、BUN增高。
4．脑脊液：化脓性脑膜炎患者，颅内压增高，白细胞明显增高，常达500×106／Ｌ以上，以多核细胞为主，蛋白增高，糖和氯化物降低。
5．血气分析：严重患者多出现代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒及Ⅰ型呼吸衰竭，表现为动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血浆实际碳酸氢根（HCO3-）和动脉血氧分压（PaO2）均降低。晚期可出现呼吸性酸中毒及Ⅱ型呼吸衰竭，表现为PaCO2增高，HCO3-与PaO2降低。
6．DIC指标：出现DIC的患者，3P试验阳性、D-二聚体增高、血小板降低。
二、病原学鉴定
猪链球菌的实验室检测主要是对细菌培养所获得的菌株分离后进行生化鉴定、血清分型以及特异性基因检测。目前尚无成熟的特异性抗体检测方法。
1．标本采集及病原体分离
采集患者的血液、脑脊液或尸检标本，直接接种于猪链球菌最佳培养基进行培养分离。如条件所限，不能立即接种，应4℃保存或冷藏送检，争取及时培养。
2．生化鉴定
对分离到的菌株应用API生化鉴定系统的Api20-step手工鉴定条及Vitek-compact2或其他生化鉴定系统进行鉴定，可直接鉴定到种。
3．血清分型
对经过生化鉴定的菌株用猪链球菌1～34型血清或用单克隆抗体进行分型。实验方法：取1滴链球菌分型血清或单克隆抗体悬滴于载玻片上，与1滴菌悬液充分混合，或用接种环刮取单个菌落直接与血清混合，观察是否出现凝集反应，同时用生理盐水做对照。
4．PCR基因鉴定
挑取分离纯化的菌落或选择平板上湿润的可疑菌落，利用特异引物进行PCR扩增。进行链球菌属特异性引物（tuf）、猪链球菌种特异性、猪链球菌2型荚膜多糖基因（cps2j）、猪链球菌溶菌酶释放相关蛋白编码基因片段（mrp）及猪链球菌溶血素基因（sly）检测。对已经大量使用抗菌药物治疗的患者，可将采集标本直接进行PCR法检测，确认猪链球菌种特异性基因（16SrRNA），以及特有的毒力基因，若为阳性者则作为确诊病例。

【诊断】
综合患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行诊断，并应注意排除与本病表现相似的其他疾病。
一、诊断依据
1．流行病学史：起病前7天内有与病（死）猪等家畜直接接触史，尤其是皮肤黏膜破损者宰杀病（死）猪，切洗加工或销售病猪肉，埋葬病（死）猪等。
2．临床表现：急性起病，有畏寒、发热等全身感染中毒症状。伴有TSS或SMS表现，或同时存在TSS和SMS表现。
3．实验室检查：外周血白细胞计数增高，以中性粒细胞为主；细菌培养阳性或特异性基因检测阳性。
二、诊断标准
1．疑似病例：发病前7天内有与病（死）猪等家畜直接接触史，具有急性全身感染中毒表现；或在上述流行病学资料基础上，外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2．临床诊断病例：具有上述流行病学史，出现TSS或SMS表现，或同时存在TSS和SMS表现。
3．确诊病例： 疑似病例或临床诊断病例无菌部位标本培养分离出猪链球菌和（或）特异性基因检测阳性。

【鉴别诊断】
本病应与其他可致发热、瘀点、瘀斑、休克、多器官功能损害等表现的疾病相鉴别，尤其应注意与下列疾病相鉴别：
1. 其他链球菌TSS： A组链球菌以及所产生的链球菌致热外毒素（streptococcal pyrogenic exotoxins，SPE），如SPE-A、SPE-C、SPE-F等可导致严重TSS，B组链球菌、C组链球菌、G组链球菌以及草绿色链球菌中的缓症链球菌感染也均可引起TSS。结合患者发病前7天内无病猪或死猪等家畜直接接触史，可与人感染猪链球菌病相鉴别，PCR或免疫学方法检测SPE-A等有助于诊断；感染部位标本或血培养鉴定为A组链球菌或其他链球菌即可鉴别。
2. 葡萄球菌TSS（Staphy TSS）： 是由金黄色葡萄球菌产生的中毒性休克综合征毒素-Ⅰ（TSST-Ⅰ）和肠毒素引起、与人感染猪链球菌病临床表现相似的TSS，分为月经相关性TSS（mTSS）和非月经相关性TSS（nmTSS）两种类型。年轻妇女、有阴道月经塞使用史、月经期突然发病等有助于mTSS诊断；TSS继发于局灶性感染、外伤、侵入性诊疗操作后，应注意nmTSS的可能性。临床标本培养分离出金黄色葡萄球菌，或特异性TSST-I或肠毒素A、B、C、D、G等阳性结果即可鉴别。
3. 其他疾病：还应注意与其他革兰阳性细菌败血症、感染性休克（septic shock）、爆发型流行性脑脊髓膜炎、肾综合征出血热（HFRS）及全身炎症反应综合征（SIRS）等疾病相鉴别。后期应注意排除其他严重感染所致的多器官功能损害综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）。

【治疗】
本病起病急骤，病情发展迅速，早期诊断治疗对预后影响显著。
一、一般治疗和病情监测
卧床休息。密切观察病情变化，特别注意血压、神志等变化。
一般早期给予持续导管吸氧，病情进展者可改用面罩给氧。注意水电解质酸硷平衡。
根据病情需要，定期或持续监测血压和动脉血氧饱和度(SaO2)。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能和X线胸片等。
二、对症治疗
1. 发热>38.5C者，给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。慎重使用解热镇痛药，并应注意汗液丢失量和监测血压。
2．有恶心、呕吐等消化道症状的患者，可以禁食。静脉补液，保证水、电解质及能量供应。
3．烦躁和局部疼痛患者，可给予镇静剂和镇痛剂。
三、病原治疗
早期、足量使用有效的广谱抗菌药物是防止休克发生、降低病死率的关键。
1.可首选青霉素，每次320万～480万U，静脉滴注，每8小时1次，疗程10～14天。
2. 可选择第三代头孢菌素：头孢曲松钠2.0 g，加入5%葡萄糖液100 ml中，静脉滴注，每12小时1次。或头孢噻肟2.0 g，加入5%葡萄糖液100 ml中，静脉滴注，每8小时1次。
3. 对有病原培养报告的患者，可根据药敏报告结果调整治疗。
4. 治疗2～3天效果不佳者，应考虑调整抗菌药物。
四、抗休克治疗
1．扩容治疗
部分患者在发病早期存在严重的有效循环血容量不足，积极扩充血容量是纠正休克最重要的手段。即使没有休克的患者，也应注意其血容量问题。
对于疑有低血容量状态的患者，补液以先快后慢为原则。应先行快速补液试验，即在30 min内输入500～1000 ml晶体液或300～500 ml胶体液(白蛋白或低分子右旋糖酐)，同时根据患者反应性(血压增高和尿量增加与否)以及对血管内容量负荷增加的耐受情况来决定是否再次给予快速补液试验。
扩容(或容量复苏)的速度和剂量应根据血压、尿量、末梢灌注情况及是否出现肺部啰音(或啰音增加)等临床指标加以调整，有条件的情况下，应根据中心静脉压等血流动力学指标指导补液。
2．纠正酸中毒
根据酸中毒的严重程度，补给碳酸氢钠溶液。对于HCO3-低于10 mmol/L的重度酸中毒患者，应立即补充碳酸氢钠，一般首次剂量为5%碳酸氢钠溶液100～250 ml。5%碳酸氢钠每100 ml含有Na＋和HCO3-各60 mmol。补充碳酸氢钠1～4小时应复查动脉血气分析和血浆电解质浓度，根据结果再决定是否需要继续输液及输液量。应注意避免碱中毒。
3．血管活性药物的使用
在积极容量复苏的基础上，对于血压仍无上升的患者，可使用血管活性药物。给予多巴胺5μg/（kg.min）。升压效果不佳，可继续加量至10μg/（kg.min），并可加用去甲肾上腺素(1～200 ug/min),根据血压调整。
在充分扩容基础上，对微循环障碍患者（四肢凉、口唇发绀、甲床紫绀），可将654-2 10 mg，加入100 ml 10%葡萄糖液中静脉点滴，必要时可以重复。
4．强心药物的使用
心率加快、升压效果不好的患者，可以使用洋地黄类强心药物。西地兰0.4 mg，加入10%葡萄糖液20 ml中，缓慢静脉推注。可以重复给药，视病情每次给予0.2～0.4mg。也可应用多巴酚丁胺持续静脉泵入。
五、糖皮质激素的使用
应用糖皮质激素的目的是抑制机体异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应，从而改善休克和脑膜炎的症状。应用指征如下：①经过积极的补液治疗，仍需血管活性药物维持血压；②有明显脑膜刺激征或脑水肿表现者。
推荐药物为琥珀酸氢化可的松200～300 mg，分2～3次静脉给药，连续应用7天后，逐渐减量。
六、脑膜炎的处理
1．颅内高压的处理
20%甘露醇注射液250 ml，快速静脉注射，每4～8小时1次，病情好转改为12小时1次。严重患者在注射甘露醇的间歇可以使用速尿20～100 mg，或50%葡萄糖注射液40～60 ml, 静脉注射。并可应用地塞米松10～20 mg，每天1～2次静脉注射，连续应用3～4天，以防治脑水肿。
脱水治疗应注意患者血容量状态，避免血容量不足引起血压下降和肾脏功能损害。
2．抽搐惊厥的处理
对抽搐惊厥患者，可以使用苯巴比妥钠100 mg，肌肉注射，8～12小时1次。也可使用安定10 mg或咪唑安定5～10 mg，缓慢静脉注射，注意患者呼吸。必要时10%水合氯醛20～40 ml，口服或灌肠。
七、呼吸支持治疗
重症患者应监测SaO2变化，SaO2低于90%～94%是呼吸衰竭的早期表现，应该给予积极的处理。若鼻导管吸氧或面罩吸氧治疗，氧流量>5 L/min或吸入氧浓度>40%条件下，SaO2仍低于90%～94%；或经积极氧疗，SaO2虽能维持在90%～94%，但呼吸频率高于30次/min，伴有明显的呼吸困难，均应及时考虑机械通气。
1.无创正压机械通气(NIV)：NIV可以改善呼吸困难症状，纠正低氧血症，有助于患者度过危险期，有可能减少有创通气的应用。NIV的应用指征包括：①呼吸频率>30次/min；②氧流量 > 5 L/min或吸入氧浓度>40%，而SaO2<90%～94%。禁忌证：①有危及生命的情况存在，需要紧急气管插管；②意识障碍；③上消化道出血；④气道分泌物多和自主排痰困难；⑤血流动力学不稳定和多器官功能衰竭；⑥不能配合NIV治疗。
NIV常用的模式包括持续气道内正压[CPAP，常用压力为4～10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)]、压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP，PSV压力水平一般为10～20 cmH2O，PEEP水平一般为4～10 cmH2O)。吸入氧浓度<60%时，应维持动脉氧分压>60～70 mmHg，或SaO2>90%～94%。
2．有创正压机械通气：重症患者实施有创正压通气的指征包括：①NIV治疗耐受，或应用NIV治疗后呼吸困难和低氧血症无明显改善，PaO2<60～70 mmHg，并有病情恶化趋势；②有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭，需要紧急气管插管。
建立人工气道应首先选择经口气管插管，气管插管时间超过5～7天，可考虑气管切开。
机械通气应遵循“肺保护性通气策略”的原则，调整潮气量，使气道平台压力低于30～35 cmH2O，以防止肺泡过度膨胀。同时加用适当的PEEP，保持肺泡开放，避免肺泡周期性的塌陷和复张。存在明显低氧血症的情况下，应给予肺复张手法(RM)，促使塌陷肺泡复张，降低肺内分流，改善低氧血症。
八、DIC的处理
1．治疗原则包括原发病治疗（抗生素），支持替代治疗，必要时肝素抗凝治疗。当有出血、血小板减少或进行性下降、凝血酶原时间(PT)延长3 s以上、血浆纤维蛋白原含量低于1～1.5 g/L或进行性降低、D-二聚体明显增高或有其他纤溶的证据，应临床诊断DIC。
2．替代治疗：每天至少输注新鲜血浆400 ml，至PT恢复正常或血浆纤维蛋白原含量高于1～1.5 g/L。如果患者血小板数低于50×109/L，先输注单采血小板1 U；血小板数低于30×109/L时，1次性输注单采血小板2 U。
3．肝素抗凝：如果经过以上积极替代治疗1天后出血症状不改善，血小板数和PT不能恢复正常，在继续替代输注治疗基础上可以给予肝素抗凝治疗。可采用普通肝素钠25 mg，皮下注射，每12～24小时1次；或者给予低分子肝素60 IU/kg（或用速避凝0.3～0.4 ml），每12～24小时1次。出血明显改善，血小板数和PT恢复正常，可停用抗凝治疗。
九、急性肾衰的防治
1．肾损害的预防：积极纠正血容量不足，纠正低血压，保证肾脏灌注，同时避免肾毒性药物，防止肾功能损害。当尿量明显减少，特别是尿量少于0.5ml/（kg.h)时，可给予速尿20～40 mg，观察1～2小时，尿量无明显增加者，可加大速尿剂量，若200 mg静脉推注仍无改观，则速尿无效。
2．肾脏替代治疗：对于少尿或血肌酐>442 umol/L，且循环稳定的患者，可采用血液透析治疗。若循环不稳定，或存在严重全身炎症反应和多器官功能衰竭，有条件的可实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，也可试用高流量的CRRT。
十、应激性溃疡的预防
存在休克、应用激素等危险因素的患者，可应用制酸剂和胃黏膜保护剂预防应激性溃疡，制酸剂可选用法莫替丁或雷尼替丁等。若发生应激性溃疡或消化道出血，可应用奥美拉唑。
十一、营养支持治疗
应鼓励患者早期进食易消化的流质饮食，当肠道功能障碍不能实施全肠内营养时，应采用肠内与肠外营养相结合的方法。发生应激性溃疡和上消化道出血时，应禁食，改由全肠外营养。
十二、听力障碍的治疗
部分患者，特别是脑膜炎型患者会出现听力障碍，因此在早期治疗期间应注意避免使用耳毒性药物。一旦出现听力障碍，可给予改善微循环的药物以及钙离子拮抗剂，有条件的可行高压氧治疗。
十三、中医辨证治疗
人感染猪链球菌病主要发生于气候闷热潮湿的夏季，有明显的季节性，临床表现具有暑热闭窍、动风、动血，以及暑邪夹湿的特点，因此本病属于暑温范围；因其可在短时间集中发病，因此又具有疫病发病特点，综上可将本病暂定名为暑热疫。
本病是感染暑湿疫毒引起，其感邪较轻者，暑（热）湿疫毒蕴蒸气分，充斥表里，出现恶寒、发热、头痛、身痛、乏力，或有腹痛、腹泻等；感邪较重者，湿热蕴蒸，蒙蔽清窍，甚或引动肝风，症见头痛、项强、呕吐，甚者昏迷；感邪严重者，病邪则直陷心营，即所谓心为火脏，暑为火邪，邪易入之。邪毒内陷，可致元气欲脱，而迅速死亡。进入恢复期，多为暑（热）湿余毒瘀阻清窍，络脉失养，而见耳聋、口眼歪斜；部分病患者出现气阴两伤，而逐渐康复。
治疗：初起宜清热解毒化湿；湿热蒙蔽清窍者，宜清热化湿开窍；伴有动风者，宜开窍息风；邪入营血，热毒炽盛者，宜清热凉血解毒；元气欲脱者，宜益气固脱。恢复期正虚邪恋，余邪阻窍者，宜化痰通络；气阴两伤者，可益气养阴。
1. 湿热蕴毒（普通型）
症状：起病较急，恶寒，发热，全身不适，乏力，可伴有头晕，头痛，腹痛，腹泻。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。
治法：清热解毒化湿
方药：甘露消毒丹加减
广藿香15g 滑石12g 茵陈15g 黄连10g
石菖蒲10g 黄芩15g 薄荷12g（另包后下）
连翘18g 白蔻10g（另包后下））
每剂以冷水浸泡，分３次煮沸，每次煮沸15 min，混匀，分3～4次服，日服１剂（下同）。
2. 湿热蔽窍（脑膜炎型）
症状：起病急，发热，恶寒，全身不适，乏力，肌肉酸痛，头痛，头晕，项强，多伴耳聋目瞑，甚者可出现昏迷。舌苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法：清热化湿，醒脑开蔽
方药：菖蒲郁金汤加减
石菖蒲15g 郁金15g 炒山栀15g 连翘30g
淡竹叶15g 丹皮15g 广藿香15g 茯苓15g
生姜6g 黄连10g
每次以鲜竹沥水10 ml加入汤液中兑服。
3. 热深毒深，元气欲脱（休克型）
症状：起病急骤，高热，寒战，头痛，头晕，甚者昏愦不语，多数伴有皮肤出血点、瘀点、瘀斑，舌绛，苔黄厚腻，脉数。
治法：清热解毒，开窍救逆
方药：（1）热深毒深：选用清瘟败毒饮加减
银花 30g 连翘30g 生地30g 黄连15g
黄芩15g 丹皮15g 生石膏30g 知母15g
淡竹叶15g 玄参30g 赤芍30g 桔梗15g
甘草15g 焦栀子15g 水牛角30g（另包先煎）
（2）元气欲脱：选用生脉注射液100 ml加入10%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注，１日２次。
4. 恢复期
（1）正虚邪恋：
症状：唇周疱疹，耳聋，耳鸣，口眼歪斜，舌质瘀黯，苔黄腻，脉弦。
治法：熄风开窍，化瘀通络
方药：三甲散加减
柴胡15g 僵蚕10g 蝉蜕10g 桃仁15g
地龙10g 石菖蒲12g 郁金15g 龙胆草6g
赤芍20g 甘草 ３g
（2）气阴两伤：
症状：倦怠，短气，乏力，口渴，舌淡红，少苔，脉细数。
治法：益气养阴
方药：王氏清暑益气汤加减
太子参30g 麦冬15g 石斛15g 黄连6g
淡竹叶15g 荷叶15g 知母12g 花粉15g
炒谷芽15g
5. 预防用药
方药：清暑解毒防疫汤
银花藤20g 连翘15g 荷叶15g 广藿香15g
淡竹叶15g 芦根20g 车前草30g 蒲公英30g
生甘草3g
以上为一人份量，每剂以冷水煎至500ml，分３次温服。

【预后】
2型猪链球菌感染的病死率高达12%～26%，但不同临床类型预后明显不同。普通型预后良好，若无并发症，一般能够痊愈。脑膜炎型患者如及时得到治疗，大多数患者预后良好；少数患者可出现严重的并发症，如感知性耳聋或复视，其中近一半患者的症状不可逆。休克型病死率最高，可达75%～80%，多数在发病后1～3天内死亡，是2型猪链球菌感染患者死亡的主要原因。1998年江苏南通地区2型猪链球菌感染爆发期间，休克型患者的病死率高达81%。2005年四川发生2型猪链球菌感染爆发，早期休克型患者的病死率高达80%，后期由于抗菌药物的及时应用和加强治疗，病死率下降至67%。

【预防与控制】
人感染猪链球菌病的预防控制应以疫情监测、严格控制传染源、切断传播途径等综合性防治措施为主。
一、疫情监测
各级各类医疗机构，尤其在已经发生动物疫情和曾经发生人感染猪链球菌病疫情的地区及周边地区，要开展对不明原因发热病例的监测。接诊可疑不明原因发热患者必须询问流行病史，如发现有病（死）猪接触史，应在积极治疗的同时，立即向当地疾病预防控制机构报告。
二、管理传染源
应在当地有关部门的指导下，对病（死）家畜进行消毒、焚烧、深埋等无害化处理。严禁屠宰、加工、贩卖病（死）家畜及其制品。
三、切断传播途径
1．对直接接触（如宰杀、洗切加工、搬运等）感染的病（死）猪或猪肉制品的人员，开展为期1周的医学观察，主要观察体温变化，一旦出现发热应立即就诊。
2．做好疫点的消毒处理。对患者家庭及其畜圈、禽舍等区域和患者发病前接触的病（死）猪所在家庭及其畜圈、禽舍等疫点区域进行消毒处理。
患者的排泄物、分泌物、呕吐物等应用消毒液消毒。
3．根据实际情况，划定疫点、疫区、受威胁区，必要时采取一定管制措施。
四、保护易感人群
1．个人防护
动物疫情发生地的生猪屠宰、加工、销售等从业人员或其他相关人员应做好个人防护工作，特别是从事动物疫情处理的工作人员应采取严格的个人防护措施。
从事人感染猪链球菌病例调查、采样、临床救治、实验室检测和消毒工作的医务卫生人员均应采取严格的个人防护措施，严防发生感染。
2．药物预防
对直接接触感染的病（死）猪或猪肉制品的人员可用阿莫西林进行预防性服药，每次0.5 g，每天3次，连服3天。
3．健康教育
采取多种形式开展健康宣传教育，向群众宣传传染病和人畜共患病防治知识，告知群众不要宰杀、加工、销售、食用病（死）家畜。
五、流行病学调查
发现人感染猪链球菌病疫情后，疫情发生地县级疾病预防控制机构要立即组织开展流行病学调查，在最短时间内对所报告病例进行核实，进行个案调查。


编写：景怀奇 朱凤才 刘卫平 李兴旺 陈志海
刘自贵 邱海波 张之文 席修明
统稿：李兴旺 陈志海
审稿：王勤环



广西壮族自治区南宁市人民政府


南宁市城市建筑垃圾管理办法
　

市人民政府令第42号
　　《南宁市城市建筑垃圾管理办法》已经2005年12月20日市人民政府常务会议审议通过，现予公布，自2006年2月1日起施行。

　　第一条 为加强建筑垃圾的管理，维护我市市容和环境卫生，根据《城市市容和环境卫生管理条例》、《南宁市城市市容环境卫生管理条例》及有关法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
　　
　　第二条 本办法适用于本市城市规划区内建筑垃圾的倾倒、运输、中转、回填、消纳、利用等处置活动。法律、法规对建筑垃圾的管理另有规定的，从其规定。
　　
　　第三条 本办法所称建筑垃圾是指房屋装饰装修和新建、改建、扩建、拆除各类建筑物、构筑物、管网等及其他建设项目在建设过程中所产生的弃土、弃料及其它废弃物。
　　建筑垃圾消纳场所包括建筑垃圾专用消纳场和建筑垃圾临时消纳场地。
　　建筑垃圾专用消纳场是指由市人民政府统一规划、建设和管理的，用于消纳建筑垃圾的场所。
　　建筑垃圾临时消纳场地包括需要受纳建筑垃圾回填基坑、洼地的建设工地、规划开发用地及其他需要填埋建筑垃圾的场地。
　　
　　第四条 市市容环境卫生行政主管部门负责全市建筑垃圾的管理工作，其主要职责是：
　　（一）制定建筑垃圾的处置规划并纳入全市市容环境卫生专业规划；
　　（二）负责建筑垃圾的处置核准；
　　（三）研究建筑垃圾无害化处理及综合利用；
　　（四）指导、协调、监督、检查市环境卫生管理机构对建筑垃圾处置的日常工作。
　　市环境卫生管理机构具体负责建筑垃圾的日常管理工作，其主要职责是：
　　（一）制定建筑垃圾处置计划，合理安排各类建设工程需要回填的建筑垃圾；
　　（二）统一管理和调剂建筑垃圾消纳场所；
　　（三）监督建筑垃圾的倾倒、运输、中转、消纳、利用等处置活动；
　　（四）受市市容环境卫生行政主管部门的委托对违反本办法的行为实施行政处罚。

　　第五条 建筑垃圾的处置实行减量化、资源化、无害化和谁产生谁承担清理责任的原则。
支持和鼓励建筑垃圾综合利用，鼓励建设单位、施工单位优先采用建筑垃圾综合利用产品。

　　第六条 规划、国土、建设、环保、公安、交通等部门按照各自职责，做好建筑垃圾管理工作。

　　第七条 任何单位和个人都有权制止和举报乱堆、乱倒建筑垃圾的行为。

　　第八条 建设项目需要处置的建筑垃圾总量在5吨以上的，项目业主应当在建设工程开工前向市市容环境卫生行政主管部门提出申请，经核准并按规定缴纳建筑垃圾处理费后方可处置。建筑垃圾应当交由依法取得《建筑垃圾运输许可证》的单位运输。
　　建设项目需处置的建筑垃圾总量在5吨以下（包含5吨）的，应当交由市容环境卫生管理部门或依法取得《建筑垃圾运输许可证》的运输单位进行有偿清运。
　　建筑垃圾应当倾倒到建筑垃圾专用消纳场或临时消纳场地。

　　第九条 申请处置建筑垃圾的，应当向市市容环境卫生行政主管部门提交下列材料：
　　（一）市市容环境卫生行政主管部门制定的统一格式的书面申请书；
　　（二）施工许可证、建筑工程规划许可证及其附图、工程预算书（土建部分）；
　　（三）工程图纸；
　　（四）与取得《建筑垃圾运输许可证》的运输单位签订的运输合同；
　　（五）运输单位具备建筑垃圾运输条件的证明材料；
　　（六）选择倾倒建筑垃圾的消纳场所的名称。
　　市市容环境卫生行政主管部门接到建设项目业主的申请后，应当在15个工作日内作出是否核准的决定。予以核准的，颁发《建筑垃圾处置许可证》；不予核准的，应当书面告知当事人，并说明理由。

　　第十条　建筑垃圾处置许可证应当注明以下事项：
　　（一）建设单位、施工单位的名称、住所、法定代表人；
　　（二）运输单位名称、住所、法定代表人；
　　（三）建筑垃圾的种类、数量；
　　（四）运输车辆类型和核定载质量、机动车号牌；
　　（五）建筑垃圾产生地点及卸放建筑垃圾的地点；
　　（六）许可证的有效期限。

　　第十一条　市市容环境卫生行政主管部门应在颁发《建筑垃圾处置许可证》的同时，根据实际承运建筑垃圾的运输车辆的数量配发相应的《建筑垃圾处置许可证》副本，副本应随车携带，接受管理部门的检查。

　　第十二条　运输单位须拥有具备以下条件的车辆，并经市市容环境卫生行政主管部门核准后方可承运建筑垃圾：
　　（一）承运车辆有合法的车辆行驶证；
　　（二）承运车辆有合法的道路运输经营许可证；
　　（三）运输车辆具备全密闭运输机械装置或密闭苫盖装置、安装行驶及装卸记录仪和相应的建筑垃圾分类运输设备。
　　运输单位应当提交书面申请及具备以上条件的相关证明材料，市市容环境卫生行政主管部门应当在接到申请后的15个工作日内作出是否核准的决定。予以核准的，颁发《建筑垃圾运输许可证》；不予核准的，应当书面告知当事人，并说明理由。

　　第十三条　建设项目业主、施工单位不得将建筑垃圾交给个人或者未经核准的运输单位清理、运输。

　　第十四条　承担建筑垃圾运输的单位应当严格按照《建筑垃圾运输许可证》的核准事项实施运输活动。

　　第十五条　运输建筑垃圾的车辆不得沿途丢弃、遗撒建筑垃圾，驶出施工场地和消纳场地前，应当冲洗车体，净车出场。

　　第十六条　建筑垃圾专用消纳场由市人民政府根据城市建设和管理的需要，统一规划，合理布局，并有计划地建设。
鼓励多渠道筹集资金建设建筑垃圾专用消纳场。

　　第十七条　建筑垃圾专用消纳场应当公示场地布局图、进场路线图，制定建筑垃圾分类处置的方案和对废混凝土、金属、木材等回收利用的方案，制定健全的环境卫生和安全管理制度并得到有效执行。

　　第十八条　建筑垃圾专用消纳场应当配备相应的摊铺、碾压、降尘、照明等机械和设备，有排水、消防等设施，出入口道路应当硬化并设置规范的净车出场设施。
　　建筑垃圾专用消纳场的管理应当达到以下要求：
　　（一）入场的建筑垃圾应及时推平、辗压；
　　（二）保持进出消纳场的道路整洁、畅通；
　　（三）有健全的现场运行管理制度和完整的原始记录，如实填报建筑垃圾处置相关报表；
　　（四）建筑垃圾按可利用和不可利用分类堆放；
　　（五）保持场内的环境整洁，场内没有蚊蝇滋生地，防止尘土飞扬，污水流溢；
　　（六）不得受纳工业垃圾、生活垃圾和有毒有害垃圾。

　　第十九条　建筑垃圾专用消纳场停止使用时，设立或管理建筑垃圾消纳场的单位应当对消纳场地实施覆盖，或按城市规划要求进行处理，并报市市容环境卫生行政主管部门备案。

　　第二十条 需要受纳建筑垃圾回填基坑、洼地及其他场地的单位或个人，应当向市市容环境卫生行政主管部门申请设置建筑垃圾临时消纳场地，经审核批准后方可受纳建筑垃圾。
　　申请设置建筑垃圾临时消纳场地应提交下列材料：
　　（一）市市容环境卫生行政主管部门制定统一格式的书面申请书；
　　（二）临时建筑垃圾消纳场地土地用途证明；
　　（三）建筑垃圾消纳场地的方位示意图、场所布局图；
　　（四）收纳的建筑垃圾种类。
　　市市容环境卫生行政主管部门应当在接到申请后的15个工作日内作出是否核准的决定，予以核准的，颁发《建筑垃圾消纳许可证》；不予核准的，应当书面告知当事人，并说明理由。

　　第二十一条 建筑垃圾临时消纳场地的管理应当达到以下要求：
　　（一）入场的建筑垃圾应及时推平、辗压；
　　（二）保持消纳场地进出场道路整洁、畅通；
　　（三）有健全的现场运行管理制度和完整的原始记录，如实填报建筑垃圾处置相关报表；
　　（四）保持场内的环境整洁，场内没有蚊蝇滋生地，防止尘土飞扬，污水流溢。

　　第二十二条 建筑垃圾临时消纳场地不得受纳无回填利用价值的建筑垃圾及工业垃圾、生活垃圾、有毒有害垃圾。

　　第二十三条　需要变更《建筑垃圾处置许可证》、《建筑垃圾运输许可证》、《建筑垃圾消纳许可证》核准内容的，被许可人应向市市容环境行政主管部门提出申请，办理许可变更登记手续。

　　第二十四条　禁止涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让城市建筑垃圾处置核准文件。

　　第二十五条　任何单位和个人不得将建筑垃圾混入生活垃圾，不得将危险废弃物混入建筑垃圾。

　　第二十六条　任何单位和个人不得随意倾倒、抛撒或堆放建筑垃圾。

　　第二十七条　单位和个人有下列情形之一的，由市市容环境卫生行政主管部门或其委托的单位给予警告或责令限期改正，并可以根据有关法律、法规、规章的规定处以罚款：
　　（一）违反本办法第八条第一款的规定，未经核准擅自处置建筑垃圾的；
　　（二）违反本办法第八条的规定，将建筑垃圾交给个人或者未经核准的单位运输或消纳的；
　　（三）违反本办法第十二条的规定，运输单位未经核准从事建筑垃圾运输活动的；
　　（四）违反本办法第十五条的规定，运输单位在运输建筑垃圾过程中沿途丢弃、遗撒建筑垃圾的；
　　（五）违反本办法第二十条的规定，擅自设置建筑垃圾临时消纳场地受纳建筑垃圾的；
　　（六）违反本办法第二十四条的规定，涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让城市建筑垃圾处置核准证书的；
　　（七）违反本办法第二十五条的规定，将建筑垃圾混入生活垃圾的，或者将危险废物混入建筑垃圾的；
　　（八）违反本办法第二十六条的规定，随意倾倒、抛撒或者堆放建筑垃圾的。
　　
　　第二十八条　违反本办法第十一条的规定，承运建筑垃圾的车辆不随车携带《建筑垃圾处置许可证》副本的，由市市容环境卫生行政主管部门或其委托的单位给予警告，可以并处20元罚款。

　　第二十九条　违反本办法第二十一条的规定，单位或个人未按要求管理临时消纳场地的，由市市容环境卫生主管部门或其委托的单位给予警告，并处以1000元以上5000元以下的罚款。
　　
　　第三十条 建筑垃圾临时消纳场地违反本办法第二十二条的规定，受纳无回填利用价值的建筑垃圾、工业垃圾、生活垃圾、有毒有害垃圾的，由市市容环境卫生主管部门或其委托的单位责令限期改正，并可处以5000元以上1万元以下罚款。
　　
　　第三十一条 违反本办法第二十三条的规定，未办理变更手续而擅自从事《建筑垃圾处置许可证》、《建筑垃圾运输许可证》、《建筑垃圾消纳许可证》核准事项以外的活动的，由市市容环境卫生主管部门或其委托的单位给予警告，并处以5000元以上1万元以下的罚款。
　　
　　第三十二条　市辖县可以参照本办法对建筑垃圾实施管理。

　　第三十三条　本办法自2006年2月1日起施行。《南宁市人民政府关于印发＜南宁市城市建筑垃圾管理暂行办法＞的通知≥（南府发〔2005〕64号）同时废止。